Malaria e COVID-19: smascherare i loro legami

L’incidenza e la mortalità del COVID-19, secondo i rapporti dell’Organizzazione mondiale della sanità, mostra una notevole differenza tra il Nord America, l’Europa occidentale e l’Asia meridionale da un lato e la maggior parte dei paesi africani dall’altro, in particolare i paesi endemici della malaria. Sebbene questa osservazione possa essere attribuita alla limitata capacità di test, agli strumenti di mitigazione adottati e alle abitudini culturali, sono state postulate molte teorie per spiegare questa differenza di prevalenza e mortalità. Poiché la morte tende a verificarsi maggiormente negli anziani, sono stati discussi sia il ruolo della demografia, sia il modo in cui la struttura per età di una popolazione può contribuire alla differenza nel tasso di mortalità tra i paesi. 

La distribuzione variabile dei polimorfismi ACEI / D e ACE2 (sostituzione C1173T) è stata postulata per spiegare questa prevalenza variabile. Sono stati riassunti i dati aggiornati riguardanti il ​​ruolo dell’idrossiclorochina (HCQ) e della clorochina (CQ) in COVID-19. L’articolo fa anche luce su come la somiglianza della malaria e dei sintomi del COVID-19 possa portare a una diagnosi errata di una malattia per l’altra o trascurare la possibilità di coinfezione. 

La Malaria

La malaria è un’infezione parassitaria, causata da parassiti del genere Plasmodium e trasmessa dalle zanzare Anopheles , che porta a una malattia acuta pericolosa per la vita e rappresenta una notevole minaccia per la salute globale. Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) del 2018, nel mondo sono stati segnalati circa 228 milioni di casi di malaria e 405.000 decessi, con l’Africa che mostra il maggior numero di casi e la più alta mortalità.

Il Corona Virus

A dicembre 2019, un nuovo coronavirus è stato identificato responsabile di molti casi di polmonite a Wuhan, una città nella provincia cinese di Hubei. Il numero dei casi è poi cresciuto enormemente in Cina, e poi in tutto il mondo, provocando un’epidemia. Il virus è ora denominato sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La malattia è stata inizialmente segnalata all’OMS il 31 dicembre 2019 e l’epidemia di COVID-19 è stata dichiarata un’emergenza sanitaria globale il 30 gennaio 2020, poi una pandemia globale l’11 marzo 2020.

Corona Virus e Malaria

Sebbene la malaria e il COVID-19 possano avere una presentazione simile, i sintomi comuni che condividono includono ma non limitati a: febbre, difficoltà respiratorie, stanchezza e cefalea ad esordio acuto, che possono portare a una diagnosi errata della malaria per COVID-19 e viceversa, in particolare quando il medico si basa principalmente sui sintomi.

La bassa prevalenza di COVID-19 nei paesi endemici della malaria

La diffusione del COVID-19 in Africa è considerata inferiore al previsto. Alle 17:33 CEST, 1 agosto 2020, un totale di 17.396.943 casi confermati COVID-19 e 675.060 decessi sono stati segnalati in tutto il mondo dall’OMS. Da notare, il numero confermato di pazienti in Africa era solo 788.488. Ciò rappresenta circa il 4,53% dei casi confermati a livello globale. Il numero di casi confermati è relativamente basso in paesi come il Mozambico (1864 casi confermati e 11 decessi), la Repubblica Democratica del Congo (9069 casi confermati e 214 decessi), Nigeria (43.151 casi confermati e 879 decessi), Uganda (1154 casi confermati e 3 decessi), Costa d’Avorio (16.047 casi confermati e 102 decessi) e Niger (1136 casi confermati e 69 decessi), soprattutto dove la malaria è comune. Nigeria (25%), Repubblica Democratica del Congo (12%), Uganda (5%), Costa d’Avorio (4%), Mozambico (4%) e Niger (4%) rappresentano più della metà del numero mondiale di casi di malaria. Il numero totale di cittadini in questi sei paesi è di circa 400 milioni, con un numero cumulativo di casi COVID-19 confermati pari a 72.421. A titolo di confronto, nella regione europea dell’OMS (~ 741 milioni di persone), il numero cumulativo di pazienti COVID-19 durante lo stesso periodo è 3.357.465. Nel frattempo, negli Stati Uniti sono stati segnalati 4.456.389 casi di COVID-19 (~ 327 milioni di persone). Secondo l’Africa Centers for Disease Control and Prevention, in 54 paesi africani sono stati segnalati un totale di 736.288 casi di COVID-19 e 15.418 decessi (CFR: 2,1%). Questo è il 5% di tutti i casi segnalati a livello globale.

Idrossoclochina e la clorochina

È stato ipotizzato che l’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2), l’idrossiclorochina (HCQ) e la clorochina (CQ), gli interferoni e gli anticorpi neutralizzanti abbiano un ruolo nella bassa prevalenza di COVID-19 nei paesi endemici della malaria. I Centri africani per il controllo e la prevenzione delle malattie (Africa CDC) hanno aperto la strada agli sforzi per espandere i servizi di laboratorio nel continente. Ciò è stato fatto attraverso l’African Task Force for Coronavirus Preparedness and Response (AFACTOR), una coalizione tra l’Unione Africana (UA), gli stati membri dell’UA, l’ufficio regionale dell’OMS per l’Africa e altre parti interessate. AFACTOR è stato determinante in questo risultato impressionante, promuovendo il coordinamento e l’allineamento per l’azione di sanità pubblica basata sull’evidenza. Nonostante tutto questo impegno, ci sono varie aree che sottolineano le debolezze persistenti nei sistemi e nelle reti di laboratorio. Pur mantenendo la sua robusta mobilitazione contro COVID-19, di fronte a una crisi della sanità pubblica di dimensioni senza precedenti, l’Africa ha dimostrato solidarietà e leadership unificata nel rispondere rapidamente. Tuttavia, l’Africa è ancora sulla traiettoria per raggiungere le regioni globali più colpite da COVID-19, in particolare per quanto riguarda la sorveglianza e la strategia test-trace-isolare-treat.

La partecipazione alle variazioni della struttura per età

Il numero delle popolazioni più anziane e il ritmo dell’invecchiamento differiscono ampiamente tra le regioni e all’interno di esse. In genere, le regioni più sviluppate hanno proporzioni più elevate della loro popolazione nei gruppi di età più avanzata rispetto a quelle in via di sviluppo. La struttura dell’età della popolazione ha il suo ruolo nella notevole variazione della vulnerabilità e dei decessi del COVID-19 nei paesi. Il rischio di mortalità COVID-19 è altamente focalizzato in età avanzata, specialmente in quelli di età superiore agli 80 anni. L’elevata mortalità del COVID-19 in Italia è stata inaspettata, data la salute e la ricchezza della regione colpita. L’Italia è una delle popolazioni più antiche, con il 23,3% della sua popolazione oltre i 65 anni, contro il 12% della Cina. La popolazione più giovane si trova in Africa, con un’età media di <20 anni rispetto all’Europa e agli Stati Uniti (età mediana> 38 anni), potrebbe aver contribuito al basso numero di casi gravi di COVID-19 e ai tassi di mortalità. Questo è un ragionamento plausibile, sebbene il suo ruolo possa essere inferiore a causa di altri fattori sottostanti pervasivi, come la malnutrizione, i mezzi di sussistenza rischiosi e i fattori culturali determinati dalle caratteristiche dei settori economici informali in cui lavorano, nonché dal sovraffollamento all’interno degli insediamenti urbani. Uno studio che ha valutato l’impatto dell’età della popolazione sui decessi COVID-19 ha rilevato un rapporto di mortalità standardizzato, che utilizza i tassi di mortalità dei casi specifici per età CFR, che era quattro volte inferiore in Africa rispetto a Europa e Nord America e> due volte inferiore rispetto all’Asia e Sud America. I giovani pazienti COVID-19 sono generalmente asintomatici o hanno sintomi lievi che possono essere trascurati da sorveglianza e test mirati; ecco perché il contributo di questo fattore può essere meglio valutato somministrando studi di prevalenza ben progettati per determinare l’entità delle infezioni da SARS-CoV-2 in vari contesti (urbano, periurbano e rurale) all’interno del continente.

Il ruolo di ACE2 nella malaria e COVID-19

Gli studi hanno rivelato che SARS-CoV-2 utilizza il recettore dell’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) per entrare nelle cellule ospiti (Fig.  1 ). ACE2 è un’amino-peptidasi transmembrana di tipo I che è principalmente ancorata alla superficie apicale delle cellule del sistema gastrointestinale, cuore, reni, vasi sanguigni ed è altamente espressa nel cuore e nelle cellule alveolari di tipo II dei polmoni. Oltre alla forma legata alla membrana, ci sono forme solubili nel plasma e nelle urine. È stato scoperto per la prima volta nel 2000 come omologo ACE e condivide circa il 42% di omologia con la conversione dell’angiotensina 1 (ACE1). È in grado di produrre l’angiotensina II (ANG II) di protezione polmonare (1–7) e convertire l’angiotensina I in angiotensina (1–9) (Fig.  1). Se l’attività del recettore ACE2 ha subito una sottoregolazione, l’ANG II, il substrato per ACE2, si accumulerà. L’ANG II accumulato aumenterà quindi l’aggregazione dei neutrofili e migliorerà la permeabilità vascolare. Alla fine ne deriverà un’esacerbazione dell’edema polmonare e dell’ARDS.

Rapporti che l’ANG II altera lo sviluppo del Plasmodium sono stati inizialmente descritti nel ciclo sessuale del Plasmodium gallinaceum , un parassita della malaria aviaria. ANG II riduce l’accumulo di sporozoiti nelle ghiandole salivari delle zanzare disturbando direttamente la membrana del parassita. Altri studi hanno illustrato un chiaro effetto protettivo di Ang II nella malaria. L’enzima ACE1 si distingue per un polimorfismo di delezione / inserzione genetica nell’introne 16. La presenza di questo polimorfismo (D / I) è collegata alle variazioni nella concentrazione di ACE sia circolanti che legate ai tessuti. Quando la presenza dell’allele D è dominante, ciò è associato a una ridotta espressione del recettore ACE2. In uno studio di associazione genetica, è stato dimostrato che la presenza dell’allele D del polimorfismo ACEI / D, che aumenta la produzione di angiotensina II, è associata a un modello lieve di malaria. La ridotta espressione del recettore ACE2 nelle popolazioni con questo polimorfismo può svolgere un ruolo protettivo contro COVID-19. A livello globale, il rapporto allelico ACE I / D è variabile. Il polimorfismo ACEI / D e il conseguente aumento dei livelli plasmatici di Ang II sono stati dimostrati in persone con background genetico africano. 

In un articolo pubblicato di recente, la prevalenza trasformata in registro dell’infezione da COVID-19 è stata vista essere inversamente correlata alla frequenza dell’allele ACE D: log (prevalenza; numero di casi / 106 abitanti) = 6,358-0,079 (frequenza dell’allele D, %), r2 = 0,378; p = 0,001. Circa il 38% della variabilità della prevalenza può essere giustificata dalla frequenza relativa dell’allele D ACE1. Allo stesso modo, si potrebbe notare una correlazione significativa tra la mortalità causata da COVID-19 (Spearman r = – 0,510, p = 0,01). I due paesi asiatici che sono stati inizialmente gravemente colpiti dal virus, Cina e Corea, sono caratterizzati da basse frequenze dell’allele D. Come accennato in precedenza, il recettore ACE2 è utilizzato da SARS-CoV-2 per l’ingresso nella cellula ospite e il polimorfismo D / I mostra un’importante variazione geografica. Pertanto, la variabilità nella distribuzione del genotipo D / I potrebbe in parte spiegare la prevalenza variabile dell’infezione da COVID-19 tra i continenti.

Un altro polimorfismo preoccupante è il polimorfismo ACE2 (sostituzione C1173T), che riduce l’espressione del recettore ACE2 in presenza dell’allele T e di conseguenza aumenta l’ANG II. Questa ridotta espressione determina un aumento dell’angiotensina II poiché i recettori ACE2 sono responsabili della conversione dell’angiotensina II in Ang- (1–7). Ancora una volta, questo fenomeno potrebbe potenzialmente spiegare la varia distribuzione di COVID-19 tra i paesi. Tuttavia, i dati disponibili sono ancora scarsi e sono necessari ulteriori studi genetici per confermare questa teoria.

I ruoli degli interferoni e degli anticorpi neutralizzanti nella malaria e nel COVID-19

Rapporti di diversi studi hanno dimostrato che c’erano interferoni prodotti dai linfociti come risposta immunitaria all’infezione da diversi ceppi di malaria, questi interferoni hanno un’efficacia sia in vitro che in vivo contro i coronavirus responsabili di SARS, MERS e COVID-19. I pazienti affetti da malaria sviluppano anticorpi contro gli antigeni specifici del Plasmodium . Alcuni di questi anticorpi IgG prendono di mira le molecole di glicosilfosfatidilinositolo (GPI), che ancorano alcune proteine ​​di membrana del Plasmodiumspecie. Sebbene la precedente infezione della malaria non sia completamente protettiva, come evidenziato dalle ripetute infezioni riscontrate da individui nelle regioni endemiche della malaria, la gravità della presentazione clinica in tali soggetti “semi-immuni” è inferiore rispetto a quella non immune. GPI agisce principalmente attraverso la stimolazione dei leucociti, innescando il rilascio di citochine pro-infiammatorie e stimolando l’espressione delle molecole di adesione tramite i recettori Toll-like 2 e 4. Gli anticorpi anti-GPI possono neutralizzare questi effetti tossici del PlasmodiumGPI. Inoltre, SARS-CoV-2 ha varie glicoproteine ​​(GP): GP di membrana, GP di spike e GP che hanno caratteristiche di acetilesterasi ed emoagglutinazione. Questi medici di base potrebbero essere identificati dagli anticorpi anti-GPI con conseguente protezione contro l’infezione da virus o inducendo un pattern di malattia più lieve.

L’uso di idrossiclorochina e clorochina in COVID 19

Alcuni scienziati attribuiscono la relazione inversa tra COVID 19 e malaria all’ampio uso di idrossiclorochina (HCQ), clorochina (CQ) e altri farmaci antimalarici nei paesi endemici per la malaria.

 È importante sottolineare che l’efficacia di HCQ e CQ nel trattamento delle malattie da coronavirus è stata studiata sin dalla prima epidemia di SARS. Alcuni vecchi studi hanno evidenziato l’importanza dell’HCQ nella gestione della SARS-COV2 e hanno suggerito che 400 mg di HCQ al giorno per 10 giorni possono essere utilizzati come regime ottimale.

Tuttavia, studi clinici recenti hanno considerato l’HCQ per SARS-Cov-2 da utilizzare a una dose di 400 mg PO due volte nel primo giorno come dose di carico, seguita da 200 mg ogni 12 h per un periodo di 4 giorni. Il 22 maggio 2020, uno studio clinico segnalato ha concluso che l’uso di HCQ o CQ in COVID 19 comporta più rischi che benefici; tuttavia l’editore del Lancet Journal ha indicato che l’articolo sarà ritirato a causa di problemi di dati.

È importante notare che l’uso di CQ e dei suoi derivati ​​è ancora una pratica comune nei paesi in cui la malaria è endemica, nonostante la resistenza ai farmaci e le raccomandazioni dell’OMS. Tutti questi fattori sono il motivo per cui alcuni scienziati vedono l’uso di farmaci antimalarici come chemioprofilassi non intenzionale contro la SARS-CoV-2.

Alcuni scienziati hanno affermato che l’uso di CQ e dei suoi derivati ​​come farmaco profilattico potrebbe rallentare la diffusione del coronavirus tra gli operatori sanitari. Hanno considerato che l’ampia disponibilità del farmaco lo rende un’opzione fattibile e pratica una volta che la sua efficacia è scientificamente provata.

Studi in vitro hanno dimostrato che CQ inibisce la replicazione di SARS-CoV sia nelle cellule infette che in quelle sane, indicando la sua attività profilattica. Tenendo presente che HCQ e CQ condividono un meccanismo molecolare comune, è molto probabile che condividano un effetto comune sulla prevenzione e la progressione della malattia. Ovviamente sono necessari studi meticolosi e più ampi in vivo e in vitro.

Gli studi clinici stanno già studiando l’uso dell’HCQ come misura preventiva negli operatori sanitari e nei pazienti COVID isolati in casa familiare. Uno studio clinico in doppio cieco pubblicato di recente (n = 821) non ha rilevato differenze tra HCQ (n = 414) e placebo in termini di prevenzione COVID nel contesto dell’uso immediato in individui senza sintomi che hanno un’esposizione ad alto rischio, si noti che il l’incidenza di COVID-19 non differiva tra i gruppi. 

Il National Institute of Health degli Stati Uniti sta conducendo uno studio di fase 2b controllato con placebo per valutare l’effetto del trattamento ambulatoriale HCQ sul tasso di morte e sui ricoveri ospedalieri. Uno studio randomizzato nel Regno Unito (UK RECOVERY) ha assegnato 1542 pazienti a ricevere HCQ e 3132 all’assistenza standard, l’endpoint primario è la mortalità a 28 giorni. I primi dati non suggeriscono alcuna differenza tra HCQ e cure standard in termini di endpoint primario o qualsiasi altro esito.

Il corpo combatte le infezioni virali mediante l’immunità cellulare, le cellule presentanti l’antigene (APC) elaborano il virus estraneo attraverso la classe II di istocompatibilità maggiore (MHC II). La presentazione dell’antigene è un processo citoplasmatico ed è essenziale per l’attivazione dei linfociti T, che gioca anche un ruolo importante nella fisiopatologia della malattia.

 I farmaci antimalarici HCQ e CQ possono interferire con questa via e ridurre l’attivazione dei linfociti T e prevenire i segnali co-stimolatori e il rilascio di citochine^. HCQ ha un pH elevato e quando entra nelle cellule ospiti aumenta il pH cellulare. Il pH elevato inibisce i lisosomi e così facendo, la presentazione dell’antigene non sarà possibile e le cellule T non saranno attivate.

 Inoltre, il pH citoplasmatico alterato interferirà con i recettori toll-like (TLR), in particolare TLR7 e TLR9. I recettori Toll-like sono collegati alla stimolazione dei geni dell’interferone tramite la via STING, quindi l’HCQ interferisce con questa via e si traduce in una risposta infiammatoria attenuata, questi meccanismi hanno portato all’ipotesi che l’HCQ possa essere utile nel contesto della sindrome da rilascio di citochine (CRS) che si verificano a causa della massiccia attivazione immunitaria nel contesto dell’infezione da SARS-Cov-2.

La modulazione immunitaria non è l’unico modo attraverso il quale HCQ e CQ possono agire contro l’infezione da coronavirus, ma inibiscono anche il legame del virus ai recettori dell’ospite bersaglio (ACE2) e la fusione di membrana (Fig.  2 ). Possono anche prevenire l’interazione del virus recettore alterando la glicosilazione dei recettori ACE2 riducendo così l’affinità di legame tra i recettori cellulari e le proteine ​​spike virali.

In tal modo, HCQ e CQ impediscono l’ingresso virale nelle cellule. Un passo dopo il legame del recettore, il virus SARS-Cov-2 utilizza gli endosomi per entrare nelle cellule ospiti, queste strutture cellulari sono caratterizzate da un pH basso, HCQ e CQ si concentrano negli endosomi una volta che entrano nelle cellule e il pH dell’endosoma sarà aumentato , questo fermerà gli endosomi e il processo di fusione virale. Il processo di fusione della membrana tra le cellule ospiti e il virus è anche influenzato dall’aumento del pH lisosomiale mediato da CQ e HCQ. Questo processo di fusione è attivato dalle proteasi lisosomiali che scindono le proteine ​​spike del virus.

L’attività delle proteasi lisosomiali diminuisce in caso di pH elevato. Nel contesto di un pH eccessivamente alto, gli organelli cellulari non saranno un luogo appropriato per la replicazione virale.

In sintesi, l’ampio uso di CQ e HCQ nei paesi endemici della malaria può essere responsabile della relazione inversa tra COVID 19 e prevalenza della malaria. Questo perché questi farmaci possono avere effetti sia preventivi che curativi contro il virus SARS-CoV-2 attraverso tre meccanismi principali: (i) l’arresto della progressione della malattia e l’inibizione della tempesta di citochine riducendo l’attivazione delle cellule T; (ii) Modifica del pH cellulare e prevenzione della replicazione virale; (iii) CQ ha dimostrato attività antivirale in cellule infette e sane che può applicarsi anche a HCQ. Tenendo presente che l’HCQ non è destinato ad essere utilizzato come antimalarico in Africa, e il CQ è stato ritirato dall’elenco degli antimalarici nella maggior parte delle regioni africane ed è stato sostituito dalla terapia di combinazione a base di artemisinina, che non ha alcuna prova di attività in vivo contro COVID.

La somiglianza tra malaria e sintomi di COVID-19

Le caratteristiche cliniche di COVID-19 variavano da sintomi asintomatici a sintomi gravi. I sintomi includono febbre, tosse, produzione di espettorato e affaticamento. Possono anche includere mal di testa, artralgia, mialgia, nausea e vomito. Comparativamente, i pazienti affetti da malaria di solito presentano febbre, mal di testa, brividi e sudorazione, altri sintomi possono includere affaticamento, artralgia, mialgia, nausea, vomito e diarrea.

A causa della somiglianza dei sintomi tra malaria e COVID-19, in particolare febbre, difficoltà respiratorie, affaticamento e cefalea ad esordio acuto, un paziente malato può essere diagnosticato erroneamente come COVID-19 e viceversa. Inoltre, sia nella malaria che nel COVID-19 possono verificarsi complicazioni come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), lo shock settico e l’insufficienza multiorgano. 

Il primo passo per identificare un paziente COVID-19 è lo screening sintomatico, che consiste in mancanza di respiro, febbre, tosse secca, mal di gola, mal di testa e mialgia in un paziente ad alto rischio come operatori sanitari o pazienti con una storia di contatti con un caso COVID-19 confermato. Questi approcci di screening possono non riuscire a catturare circa il 50% dei pazienti COVID-19 anche in paesi con sistemi sanitari eccellenti.

Indiscutibilmente, l’elevato indice di sospetto è attualmente distorto verso COVID-19 per quanto riguarda la vigilanza a livello locale, regionale e internazionale. Attualmente, le persone con febbre possono essere testate per COVID-19 e quindi rimandate a casa a causa di un risultato negativo, ignorando la possibilità di malaria. Trascurare un caso di malaria può portare a complicazioni fatali della malaria. Al contrario, i pazienti febbrili possono essere sottoposti a test per la malaria quando hanno effettivamente un’infezione da COVID-19.

Un singolo caso di COVID-19 può potenzialmente interessare fino a 3,58 individui suscettibili. Un terzo scenario possibile è che un paziente possa avere una coinfezione da COVID-19 e malaria e la diagnosi e il trattamento di uno di essi può portare alla mancanza dell’altro.

Sindrome di malaria e COVID-19

Le sindemie si verificano quando due o più infezioni coesistenti hanno un’interazione dannosa, cioè quando si verifica la coinfezione, porta a un risultato complessivo peggiore rispetto a ciascuna delle singole infezioni. Ad esempio, la coinfezione della malaria e del virus Epstein-Barr (EBV) può portare al linfoma di Burkitt poiché la malaria contribuisce alla proliferazione delle cellule B e all’aumento dei carichi di EBV. Un altro esempio, le persone con infezione da HIV incontrano una maggiore frequenza di malaria grave e aumento della carica virale dell’HIV a seguito dell’infezione da Plasmodium falciparum . Diverse coinfezioni parassiti-HIV sono associate ad un aumento della carica virale dell’HIV e ad un peggioramento dell’immunosoppressione.

L’insorgenza dei sintomi nel COVID-19 è generalmente di 4-5 giorni dopo l’infezione, sebbene possa avvenire fino a 14 giorni. Circa una settimana dopo lo sviluppo dei sintomi, alcuni pazienti svilupperanno un peggioramento acuto, con un marcato aumento sistemico dei mediatori infiammatori e delle citochine, la tempesta di citochine. Questa tempesta è caratterizzata da livelli considerevolmente aumentati di interleuchine (IL) e fattore di necrosi tumorale (TNF) ed è associata allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Tra i 72.314 casi segnalati dalla Cina, il 14% è stato classificato come grave e il 5% critico (insufficienza respiratoria, shock settico e disfunzione o insufficienza multiorgano). Nella malaria, i merozoiti del Plasmodium entrano negli eritrociti e maturano in schizonti. Quando gli schizonti si disgregano, rilasciando nuovi merozoiti nel flusso sanguigno, ciò provoca febbre e altre manifestazioni di malaria. Quindi, le caratteristiche cliniche della malaria sono dovute al rilascio di citochine pro-infiammatorie tra cui TNF, interferone-gamma, IL-6 e IL-12. Studi in paesi endemici della malaria hanno scoperto che è fondamentale avere un equilibrio tra una risposta pro-infiammatoria dell’ospite, Th1 (p. Es., TNF, IL-6, IL-12 e interferone-gamma) e anti-infiammatoria, risposta Th2 (IL-4, IL-10 e altri). 

Le eccessive risposte proinfiammatorie sono spesso causa di gravi manifestazioni di malaria. Lo stesso sembra essere vero in almeno alcuni casi di COVID-19, proponendo che una coinfezione che porta anche a risposte proinfiammatorie in eccesso potrebbe provocare manifestazioni più gravi e prognosi infausta.

Il distress respiratorio, osservato fino al 40% dei bambini e al 25% degli adulti con grave malaria da P. falciparum , ha molte cause tra cui anemia grave, acidosi metabolica, citoaderenza di eritrociti infetti nel sistema vascolare polmonare e co-infezioni con polmonite patogeni. Lo spettro clinico varia dai sintomi lievi delle vie respiratorie superiori alla sindrome da distress respiratorio acuto fatale (ARDS). L’ARDS si verifica nel 5–25% degli adulti e nel 29% delle donne in gravidanza con malaria da P. falciparum grave , ma è raramente osservata nei bambini piccoli con malaria e nei pazienti con malaria da P. vivax.

 L’ARDS, sia nel COVID-19 che nella malaria, è dovuta all’aumentata permeabilità capillare mediata dalle citochine infiammatorie o al danno endoteliale, con il risultato di un danno alveolare maggiore. Data questa situazione, SARS-CoV-2— Plasmodium spp. le coinfezioni possono portare a un rapido deterioramento e a una prognosi infausta. Da notare, il danno alveolare indotto dall’infiammazione osservato nell’ARDS indotta dalla malaria continua anche dopo il trattamento e la clearance del parassita. Pertanto, la coinfezione può causare COVID-19 grave e i medici dovrebbero tenerlo a mente.

Molte infezioni virali, tra cui SARS-CoV-2, producono uno stato pro-coagulante inducendo l’espressione del fattore tissutale, causando disfunzione endoteliale e attivazione del recettore Toll-like e aumentando i livelli di fattore di von Willebrand. Elevati livelli di D-dimero e prodotti di degradazione della fibrina e il prolungamento del tempo di protrombina sono associati a una prognosi sfavorevole.

Lo stato di ipercoagulabilità in COVID-19 è associato ad un alto tasso di complicanze trombotiche venose e arteriose (ad es. Embolia polmonare). COVID-19 aumenta il rischio di sviluppare la coagulazione intravascolare disseminata (DIC). I risultati dell’autopsia hanno rivelato sia emorragia polmonare che trombosi. Si ritiene che la trombocitopenia, che è anche una potenziale caratteristica del COVID-19, si verifichi a causa dell’eccessiva attivazione della cascata della coagulazione, che porta all’attivazione piastrinica e al conseguente consumo. È associato a una prognosi sfavorevole in COVID-19.

Comparativamente, la malaria è anche associata a uno stato pro-coagulante. Il TNF e l’IL-6 determinano l’attivazione della cascata della coagulazione, proporzionata alla gravità della malattia. La malaria è solitamente associata a complicanze micro-trombotiche, tuttavia, sono state segnalate trombosi di vasi più grandi tra cui trombosi venosa cerebrale ed embolia polmonare.

La trombocitopenia si verifica nel 60-80% dei pazienti affetti da malaria. Il sanguinamento e la CID si verificano solo nei casi di malaria grave accompagnati da coagulopatia e sono associati ad alta mortalità. Il rilascio del fattore tissutale dalle cellule endoteliali vascolari danneggiate e la lisi delle piastrine attivate producono uno stato coagulante, simile al meccanismo postulato in COVID-19. Di conseguenza, SARS-CoV-2- Plasmodium spp. la coinfezione può provocare un grado più grave di coagulopatia e una malattia più grave rispetto a uno dei due da soli.

Ciò, quindi, necessita di aumentare la sensibilizzazione sul potenziale di co-infezioni da COVID-19 / malaria. Considerando che i test per la malaria sono più facilmente disponibili, è consigliabile che gli operatori sanitari eseguano i test per la malaria mentre effettuano lo screening per COVID-19. Questo problema è particolarmente più rilevante per i viaggiatori e le persone nei paesi endemici della malaria. Offre la possibilità di rispondere tempestivamente a due malattie infettive e di ridurre complicazioni e decessi evitabili.

Come COVID-19 può influenzare l’attuazione dei programmi contro la malaria

La malaria è una malattia ampiamente endemica nell’Africa subsahariana. Le misure di controllo della malaria, che vengono fornite attraverso le strutture sanitarie pubbliche, prevengono quasi 100 milioni di nuovi casi all’anno e salvano circa 600.000 vite. L’epidemia di COVID-19 può portare a disturbi nei sistemi sanitari, trattamenti inappropriati e casi di malaria non trattati, con conseguente aumento della mortalità e della morbilità. A causa dell’interruzione del sistema sanitario durante l’epidemia del virus Ebola, il numero di decessi per malaria ha superato il numero di decessi dovuti al virus Ebola. Garantire l’accesso alle misure di prevenzione fondamentali della malaria è un approccio essenziale per ridurre la pressione sui sistemi sanitari; questi comportano misure di controllo dei vettori, come reti trattate con insetticida (ITN) e irrorazione residua indoor, oltre alla chemioprevenzione per donne incinte e bambini piccoli (trattamento preventivo intermittente in gravidanza (IPTp), trattamento preventivo intermittente nei neonati (IPTi) e stagionale chemioprevenzione della malaria (SMC)). Misure aggiuntive che potrebbero anche ridurre il carico sui sistemi sanitari nell’ambito del COVID-19 includono il trattamento presunto della malaria e la somministrazione di massa di farmaci. (Le considerazioni specifiche sulla cura della malaria basata sulla comunità, comprese le campagne di sensibilizzazione e le campagne, nel contesto della pandemia COVID-19 sono delineate nella Tabella 1 ).

Esistono due modalità principali per fornire questi interventi. Le zanzariere trattate con insetticida e la chemioprevenzione stagionale della malaria vengono erogate tramite campagne a livello di popolazione, mentre altri interventi vengono erogati tramite modalità di cura del paziente / cliente. L’implementazione di questi programmi contro la malaria è influenzata dalle restrizioni di viaggio, dal coprifuoco e dal blocco imposto durante la pandemia COVID-19.

L’attuazione di questi programmi deve considerare l’importanza sia di ridurre i decessi correlati alla malaria sia di mantenere la sicurezza delle comunità e degli operatori sanitari. Le attività dovrebbero essere organizzate in modo da evitare il raduno di persone senza attenersi alle precauzioni per la protezione personale. Le attività che aumentano il rischio di COVID-19 o sono difficili da attuare senza violare le misure di protezione dovrebbero essere interrotte.

Per garantire la continuità dei servizi del programma contro la malaria a livello nazionale, i programmi nazionali contro la malaria dovrebbero adottare le raccomandazioni relative a COVID19 che migliorano l’erogazione dei servizi di controllo della malaria garantendo la sicurezza dei clienti, dei pazienti, del personale di MoH e dei team di erogazione dei servizi, pur continuando la malaria attività di prevenzione e gestione dei casi nella misura più ampia possibile, ovvero: continuare a implementare le attività di controllo dei vettori di base nella misura più ampia possibile, mantenendo la continuità di accesso alle cure e alla ricerca attiva di cure per malattie febbrili e sospetta malaria tra la popolazione, test e trattamento appropriati dei pazienti e garanzia dell’erogazione dei programmi esistenti che comportano l’uso preventivo di farmaci antimalarici tra le popolazioni target mantenendo l’agilità della gestione della catena di approvvigionamento, con un focus su donne in gravidanza (che consegnano IPTp), bambini sotto i 5 anni di età in aree di trasmissione della malaria altamente stagionale (consegna SMC) e neonati (consegna IPTi).

La prevenzione e il trattamento della malaria sono ancora più importanti durante la pandemia COVID-19 che in circostanze normali. Di fronte a ciò, tutte queste procedure dovrebbero essere eseguite mantenendo la sicurezza degli operatori sanitari e dei clienti / pazienti nel contesto della trasmissione di COVID-19 [68 ]. Infine, i programmi nazionali contro la malaria dovrebbero anche essere pronti a correggere qualsiasi disinformazione, dicerie o incomprensioni come l’aumento del rischio di contrarre COVID-19 dopo aver utilizzato ITN prodotti in Cina.

Conclusione

In conclusione, COVID-19 ha una prevalenza variabile tra i paesi che è inferiore al previsto nelle regioni endemiche della malaria. Oltre al possibile ruolo delle infrastrutture sanitarie e degli strumenti di mitigazione adottati, la distribuzione variabile dei polimorfismi ACEI / D e ACE2 (sostituzione C1173T) potrebbe in parte spiegare questa variabile prevalenza. 

Inoltre, i pazienti affetti da malaria sviluppano anticorpi anti-GPI che potrebbero identificare le glicoproteine ​​SARS-CoV-2 e di conseguenza svolgere un ruolo protettivo contro COVID-191 o indurre un pattern di malattia più lieve. 

Sia l’idrossiclorochina (HCQ) che la clorochina (CQ) possono avere effetti preventivi e curativi contro il virus SARS-CoV-2 attraverso diversi meccanismi, tuttavia, gli studi clinici stanno ancora studiando l’uso di questi farmaci come potenziale trattamento e misure preventive. Il numero inferiore al previsto di casi rilevati in Africa suggerisce che la struttura della giovane età può proteggere i casi gravi e quindi rilevabili. Considerando la somiglianza dei sintomi della malaria e del COVID-19, i medici possono diagnosticare erroneamente un caso di malaria come COVID-19 o viceversa o possono trascurare la possibile coinfezione.

 Infine, il blocco e la limitazione dei movimenti degli operatori sanitari a causa della pandemia COVID-19 ha disturbato la continuazione dei programmi di controllo della malaria come la distribuzione di chemioprevenzione stagionale della malaria e zanzariere trattate con insetticida, con conseguente aumento dei casi di malaria e decessi. i medici possono diagnosticare erroneamente un caso di malaria come COVID-19 o viceversa o possono trascurare la possibile coinfezione. 

Testo tradotto e riscritto dalla fonte https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-020-03541-w#citeas